| id | yyjb | qfx | bxbl |
| 1 | 三级医疗机构 | 700元 | 不满40岁：80%、满40岁不满55岁：87%、满55岁不满70岁：93%、70岁以上：95% |
| 2 | 二级医疗机构 | 400元 | 不满40岁：83%、满40岁不满55岁：90%、满55岁不满70岁：96%、70岁以上：98% |
| 3 | 一级医疗机构 | 200元 | 不满40岁：83%、满40岁不满55岁：90%、满55岁不满70岁：96%、70岁以上：98% |
| 4 | 未定级医疗机构 | 200元（基层医疗机构：150元） | 不满40岁：83%、满40岁不满55岁：90%、满55岁不满70岁：96%、70岁以上：98% |